Formulaire 1 Participant2 Dossier médical3 Information sur le parent4 Mode de paiement Prénom*Nom*Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexe*GarçonFilleNiveau scolaire: sept. 2018** Rue Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Ceci est l'adresse de:*MèrePèreLes deux parentsSVP apposez une photo récente de l'enfant Dossier médicalUne session au Camp musical exige beaucoup de la part des enfants. Aidez-nous à rendre cette expérience la plus agréable possible en nous informant sur leur dossier médical (médication, maladie, handicap, allergie et ou traitements, s'il y a lieu).Numéro d'assurance maladie*N'hésitez pas à communiquer le plus tôt possible avec la direction du Camp afin de discuter du dossier médical de votre enfant, si nécessaire (514-453-2997).Personne à joindre en cas d'urgence*Numéro de téléphone*Lien de parenté*Informations complémentairesInscrire toute information que vous désirez transmettre au personnel du Camp Parent demandeur*PèreMèreLes deux parentsNom de la mère*Nom du père*Numéro d'assurance sociale du parent demandeur pour impôt:*Téléphone domicileTéléphone cellulaireAutre téléphoneAdresse électronique Sessions demandées* Session A - 2 juillet au 6 juillet 175$ Session B - 9 juillet au 13 juillet 175$ Session C - 16 juillet au 20 juillet 175$ Session D - 6 août au 10 août 175$ Session E - 13 août au !7 août 175$ Session F - 20 août au 24 août 175$ Garderie Garderie session A Garderie session B Garderie session C Garderie session D Garderie session E Garderie session F Joindre au formulaire d'inscription trois chèques aux dates et montants suivants, 1er chèque en date de l'inscription correspondant à la moitié des frais des sessions choisies et 2e chèque au 1er juin 2016 pour la balance du montant. Exemple choix de 2 sessions: Premier versement au moment du contrat 175.00 $ Deuxième versement au 1er juin 2016 175.00 $ Service de garde 90.00 $ Total 440.00 $ Les chèques doivent être émis à l'ordre de : Studio de Musique Sylvie Péladeau et couvrir la totalité des frais. Sans quoi, la place ne peut être réservée. Frais pour chèque sans provision: 25$. SVP VEUILLEZ ENVOYER FORMULAIRE ET CHÈQUES À: Studio de Musique Sylvie Péladeau, 2569, boul. Perrot Notre-Dame de l'Île-Perrot, Qc J7V 8P4 Annulation Frais: 50$. Remboursement total des frais si l'annulation est demandée par écrit quatre semaines avant le début du Camp le 3 juillet 2017. Au-delà de cette limite, aucun remboursement ne sera accordé. La direction du Camp musical se réserve le droit d'annuler l'inscription d'un participant qui nuirait au bon fonctionnement des activités du Camp. Nom du répondant*Date* Jour Mois Année *J'accepte toutes les conditions inscrite dans ce document.
